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關于進一步深化基本醫療保險 支付方式改革實施方案

更新時間:2017-10-13 10:57:13
法規名稱: 浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省醫改領導小組辦公室 浙江省財政廳 浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江省物價局 浙江省食品藥品監督管理局關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
發布機構:  
法規類別:  
統一編號:  
法規文號: 浙人社發〔2017〕108號
發布日期:  
有效性:  
法規正文:

各市、縣(市、區)人力資源和社會保障局、領導小組辦公室、財政局、衛生和計劃生育委員會(局)、物價局、市場監督管理局(食品藥品監督管理局),嘉興市社會保障事務局,各有關單位:

現將《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們,請認真貫徹實施。

 

 

浙江省人力資源和社會保障廳        浙江省醫領導小組辦公室

 

 

浙江省財政廳        浙江省衛生和計劃生育員會

 

 

浙江省物價局        浙江省食品藥品監督管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

關于進一步深化基本醫療保險

支付方式改革實施方案

 

爲貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔201755號),結合《浙江省深化醫保支付方式改革工作方案》(浙人社發〔201696號),更好地規範醫療服務行爲,控制醫療費用不合理增長,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出以下實施意見。

一、工作目標

2017年起,進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種(病組)付費爲主的多元複合式醫保支付方式。有條件的設區市開展按病種(病組)結合點數法的支付方式改革試點,鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年底,各設區市按病種收費的病種不少于100個。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全省範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式,按病種(病組)結合點數法支付方式普遍推開,按項目付費占比明顯下降。

二、改革任務

(一)完善多元複合式醫保支付方式

1.推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的複雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。積極探索以績效評價爲核心的支付方式改革試點。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委,排第一位爲牽頭單位,下同)

2.嚴格理清基本醫保責任邊界。基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付範圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標准。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省食藥監局、省物價局

(二)加強醫保基金總額預算管理

3.加強基金總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結余原則,各統籌區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法,科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算。根據上年度基金實際支出和預計支出增長情況,結合區域衛生規劃醫療機構設置、推進分級診療和基本醫療服務數量質量等因素控制總量,原則上醫保基金支出增幅不得高于上一年度,增速控制在10%以內。有條件的統籌區可積極探索將點數法與醫保基金預算總額管理相結合,逐步使用區域(或一定範圍內)總額控制代替單個醫療機構總額控制。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜。加快推進醫保基金總額控制指標和基金收支決算向醫療機構、相關部門和社會公開,接受社會監督。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳)

4.建立指標動態調整機制。建立統籌區內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制,控制醫療費用不合理增長。以上年實際發生數爲基數,綜合獎懲激勵、合理增長速度等因素確定當年人次(人頭)醫保支付額度。充分考慮物價增長和醫療機構發展等因素,由醫保經辦機構會同相關部門與醫療機構談判確定當年醫保定額增速(醫保增長系數)。對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

5.健全預算管理談判協商機制。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制,促進醫療機構集體協商。通過談判協商,體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性,提高年終考核清算的合理性,合理確定費用標准、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標准。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

(三)大力推行按病種(病組)收費付費

6.推進按病種收費付費。原則上對診療方案和出入院標准比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種收費付費。及時將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。通過談判協商,以既往費用數據和醫保基金支付能力爲基礎,考慮合理增長水平和保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標准,引導適宜技術使用,節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接,合理確定收費、付費標准,由醫保基金和個人共同分擔。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局省財政廳)

7.開展按疾病診斷相關分組付費試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開,結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術爲支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費並擴大應用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費標准包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局、省財政廳

8.積極探索點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)相結合付費。總結開展點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)結合付費方式改革試點經驗,進一步完善總額預算的基礎上,適時在有條件的設區市予以推廣。采取點數法的統籌區確定本區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制指標後,不再細化明確各醫療機構的總額控制指標,而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現,年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及本區域醫保基金支出預算指標,得出每個點的實際價值,按照各醫療機構實際點數付費,促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

(四)逐步完善按人頭付費、按床日付費

9.繼續深化按人頭付費改革。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費,促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌區要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標准、評估指標明確的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵醫療機構做好健康管理。充分考慮人群年齡分布、疾病譜分布以及簽約醫生健康管理質量,科學測算人頭包幹定額標准。有條件的統籌區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者向醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

10.開展按床日付費。對于精神病、安甯療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委省物價局)

(五)協同推進配套改革

11.同步推進醫療服務編碼與醫保結算編碼統一。醫療機構嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規範(暫行)》規範填寫住院病案首頁,按照國家統一的疾病分類編碼、手術操作編碼開展病案首頁編碼,在國家臨床路徑的基礎上,加快制定實施符合本院實際的電子化臨床路徑,實現各級醫療機構醫療服務編碼與醫保結算編碼同病同碼。責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳

12.建立信息公開共享機制。推行臨床路徑管理,提高診療行爲透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重複檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監督,並爲參保人就醫選擇提供參考。(責任單位:省衛生計生委)

13.支持推進分級診療。結合分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設,引導參保人員優先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線,將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,適當延長處方用藥時限,患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。化設置不同等級醫療機構和跨統籌區醫療機構就診的報銷比例,提高轉診患者的報銷比例。執行不同等級醫療機構不同起付標准的住院起付線政策起付標准階梯式提高。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

14.配合醫聯體建設。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費及結余獎勵政策,合理引導雙向轉診,發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用醫聯體內醫療機構因參保患者分級診療、雙向轉診等情形,需要調整醫療機構間醫保基金分配額度的,醫療保險經辦機構可在年度清算時合理調劑。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

15.加強價格監管。推進按病種收付費改革,按照“有激勵、有約束”的原則,以醫療服務合理成本爲基礎,參考既往實際發生費用,結合臨床路徑等科學測算,合理確定按病種收付費標准。按病種收付費實行動態管理,逐步完善。綜合考慮醫保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素,通過與醫療機構進行談判協商,合理確定相應病種的醫保支付標准,同一級別醫療機構相同病種執行統一的支付標准。(責任單位:省物價局、省衛生計生委、省人力社保廳、省食藥監局)

(六)加強醫保對醫療行爲的監管

16.全面推開醫保智能監控。完善醫保服務協議管理,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事後糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統,確保信息安全積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行爲的有效方式,探索將監管考核結果向社會公布,促進醫療機構強化醫務人員管理。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省食藥監局)

17.建立激勵約束機制。按照結余轉用、超支分擔的原則,合理確定醫保基金與定點醫療機構之間對結余資金指標或超支費用的轉用和分擔辦法,增強醫療機構主動控制醫療費用的責任和積極性,提高基金使用效率。有條件的統籌區醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委)

18.強化績效考核。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫保基金支付挂鈎。完善對公立醫療機構和公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以質量爲核心、公益性爲導向的績效考核評價體系,體現多勞多得、優勞優酬。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。(責任單位:省衛生計生委、省財政廳、省人力社保廳)

三、實施保障

(一)加強組織領導。各地各部門要充分認識深化醫保支付方式改革工作的重要性,在省醫改領導小組領導下,

調推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發揮政策合力。各級人力社保、衛生計生、財政、物價、食藥監等部門要根據各自職能,協同推進醫保支付方式改革,做好規劃和組織落實工作。11月底前,各設區市按照本方案要求,出台具體實施辦法,明確時間表、路線圖,有序推進醫保支付方式改革。確定金華市爲全面實施醫保支付方式改革試點市,試點覆蓋區域內所有醫療機構和所有醫療服務,大幅減少按項目付費比例。

(二)明確責任落實。人力社保部門牽頭組織實施醫保支付方式改革工作,積極會同相關部門組織制定具體實施辦法和配套措施,明確工作責任。衛生計生部門要加強基層醫療衛生機構服務能力建設,全面落實分級診療相關規定,切實加強對醫療機構醫療服務行爲的監管,督查指導醫療機構配合推進醫保支付方式改革。財政部門要密切配合,積極支持深化醫保支付方式改革。物價部門要合理核定醫療服務價格,建立醫療服務價格動態調整機制,加強對醫藥價格的監管,開展按病種收費價格管理,防止醫藥價格不合理上漲。食品藥品監管部門要監督管理藥品、醫療器械質量安全,組織查處生産、流通、使用方面的違法違規行爲,支持醫保支付方式改革。

(三)強化監督檢查。突出重點,抓住關鍵,積極開展深化醫保支付方式改革監督檢查工作。根據省政府確定的深化醫改重點任務責任分工,2017年底前,由省醫改領導小組辦公室牽頭,人力社保部門組織,相關部門參與,開展督促檢查,重點督促落實各設區市按病種收費付費的病種不少于100個,總結推廣各地好的經驗做法;督查發現的問題,相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改;改革推進不力或拒不執行相關部門、單位醫療機構,要進行情況通報、約談負責人、追究責任。

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